MENU
おくすり一覧
薬局の紹介
よくあるご質問
営業時間・アクセス
お問い合わせ
宮城県仙台市にある東北で初めての零売薬局 | カミツレ薬局【処方箋なしで病院の薬が買える薬局】
おくすり一覧
薬局の紹介
よくあるご質問
営業時間・アクセス
お問い合わせ
おくすり一覧
薬局の紹介
よくあるご質問
営業時間・アクセス
お問い合わせ
ホーム
事前問診・事前予約
オンライン問診・来店予約
オンライン問診・来店予約
このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
会員番号(R-から始まる番号)
※ カミツレ薬局の会員証をお持ちの方のみ
予約希望日・時間
*
▼ お名前
*
▼ フリガナ
*
▼ 生年月日 ※西暦
*
▼ ご住所
*
▼ 性別
*
男
女
▼ 電話番号
*
▼ メールアドレス
*
メール
メールアドレスを確認
▼ 職業
▼ かかったことのある、または治療中の病気があれば ✔ をつけてください
脳梗塞
てんかん
認知症
狭心症
不整脈
肝機能障害
腎機能障害
高血圧症
1型糖尿病
2型糖尿病
脂質異常症
胃炎・消化性潰瘍
気管支喘息
骨粗鬆症
前立腺肥大症
緑内障
白内障
鼻炎・花粉症
その他
※その他の方はこちらにご記入ください
▼ アレルギーをお持ちの方は ✔ をつけてください
卵
牛乳
アルコール
ヨード
その他
※その他の方はこちらにご記入ください
▼ お薬の大きな副作用が起きたことがある
*
いいえ
はい
※「はい」の方はこちらにご記入ください
▼ 他の病院や薬局でお薬をもらっている
*
いいえ
はい
※お薬手帳をお持ちの方は来局時に薬剤師にお見せください
※「はい」の方は薬剤名をご記入ください
▼ 市販薬やサプリメント・漢方薬などを飲んでいる
*
いいえ
はい
※「はい」の方はこちらにご記入ください
▼ 当てはまるものに ✔ をつけてください
お酒をたまに飲む
お酒を毎日飲む
運転をする
喫煙する
高所作業・危険な機械の操作をする
危険なスポーツをする
食事が不規則
▼ よく摂取するもの
乳製品
コーヒー
納豆
グレープフルーツ
▼ 当てはまるものに ✔ をつけてください
かぶれやすい
便秘がち
下痢しやすい
胃が弱い
コンタクトレンズ着用
▼ 妊娠している、妊娠の可能性がある(※女性の方のみお答えください)
いいえ
はい
授乳中
▼ 本日の相談内容を教えてください
希望の薬がある
特に希望はない・相談したい
※希望の薬がある方は薬剤名等をご記入ください
<アンケート> カミツレ薬局をどこで知りましたか?
医薬品名で検索
店名で検索
その他キーワードで検索
知人の紹介
Twitter
Instagram
ブログ
その他SNS
看板・シャッターを見た
YouTube・TVを見た
バス案内
その他
※その他の方はこちらにご記入ください
送信