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宮城県仙台市にある東北で初めての零売薬局 | カミツレ薬局【処方箋なしで病院の薬が買える薬局】
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9時30分(日曜のみ)
10時(日曜のみ)
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11時
11時30分
12時(日曜以外)
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13時
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18時(日曜以外)
18時30分(土日以外)
19時(土日以外)
19時30分(土日以外)
19時45分～20時(土日以外)
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▼ かかったことのある、または治療中の病気があれば ✔ をつけてください
脳梗塞
てんかん
認知症
狭心症
不整脈
肝機能障害
腎機能障害
高血圧症
1型糖尿病
2型糖尿病
脂質異常症
胃炎・消化性潰瘍
気管支喘息
骨粗鬆症
前立腺肥大症
緑内障
白内障
鼻炎・花粉症
その他
※その他の方はこちらにご記入ください
▼ アレルギーをお持ちの方は ✔ をつけてください
卵
牛乳
アルコール
ヨード
その他
※その他の方はこちらにご記入ください
▼ お薬の大きな副作用が起きたことがある
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いいえ
はい
※「はい」の方はこちらにご記入ください
▼ 他の病院や薬局でお薬をもらっている
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いいえ
はい
※お薬手帳をお持ちの方は来局時に薬剤師にお見せください
※「はい」の方は薬剤名をご記入ください
▼ 市販薬やサプリメント・漢方薬などを飲んでいる
*
いいえ
はい
※「はい」の方はこちらにご記入ください
▼ 当てはまるものに ✔ をつけてください
お酒をたまに飲む
お酒を毎日飲む
運転をする
喫煙する
高所作業・危険な機械の操作をする
危険なスポーツをする
食事が不規則
▼ よく摂取するもの
乳製品
コーヒー
納豆
グレープフルーツ
▼ 当てはまるものに ✔ をつけてください
かぶれやすい
便秘がち
下痢しやすい
胃が弱い
コンタクトレンズ着用
▼ 妊娠している、妊娠の可能性がある（※女性の方のみお答えください）
いいえ
はい
授乳中
▼ 希望の薬はありますか？
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希望の薬がある
特に希望はない・相談したい
※ 希望の薬・相談内容をご記入ください
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