オンライン問診・来店予約【会員証をお持ちの方】

会員番号がわからない方は「不明」とご記載ください。 会員証紛失の場合は再度入会金がかかります。
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変更がある場合のみご記入ください。
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※お薬手帳をお持ちの方は来局時に薬剤師にお見せください