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宮城県仙台市にある東北で初めての零売薬局 | カミツレ薬局【処方箋なしで病院の薬が買える薬局】
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医療機関が作った美容液『杜の美透液C35』のネット販売開始!
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漢方薬<通販> 問診票
漢方薬<通販> 問診票
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1
/ 4 のステップ
1,漢方を使用する方の情報を記載ください
▼ 性別
*
男
女
▼ 生年月日 ※西暦
*
※ 「お薬を使用する方」の生年月日をお書きください(代筆可)
▼ 希望の薬はありますか?
*
希望の薬がある
希望の薬はない・相談したい
▼ 希望の薬の名前をご記入ください
*
※ 漢方の名前については、
漢方薬相談(通販) 一覧
をご確認ください。
▼ どのくらい購入されますか?
*
30包(または28包)
60包(または56包)
90包(または84包)
120包(または112包)以上
※ 一部の漢方薬は、28包単位の販売になります。
販売単位については、
漢方薬相談(通販) 一覧
をご確認ください。
▼ 希望数量をご記載ください
*
※ 30包(または28包)単位で増量してください
▼ どのような症状でお悩みですか? 相談内容をご記入ください
*
※ できるだけ詳細にお書きください
▼ 症状はいつ頃からありますか?
*
※ 不明の場合は「不明」と記載ください
▼ かかったことのある、または治療中の病気があれば ✔ をつけてください
脳梗塞
てんかん
認知症
狭心症
不整脈
肝機能障害
腎機能障害
高血圧症
1型糖尿病
2型糖尿病
脂質異常症
胃炎・消化性潰瘍
気管支喘息
骨粗鬆症
前立腺肥大症
緑内障
白内障
鼻炎・花粉症
その他
※その他の方はこちらにご記入ください
▼ アレルギーをお持ちの方は ✔ をつけてください
卵
牛乳
アルコール
ヨード
その他
※その他の方はこちらにご記入ください
▼ お薬の大きな副作用が起きたことがある
*
いいえ
はい
※「はい」の方は薬剤名をご記入ください
▼ 薬やサプリメントを飲んでいる
*
いいえ
はい
※ 漢方薬も飲んでいる場合には記載ください。
※「はい」の方はこちらにご記入ください
▼ 妊娠している、妊娠の可能性がある(※女性の方のみお答えください)
いいえ
はい
授乳中
次ヘ
2,当てはまるもの1つに☑チェックしてください
▼ 食欲
*
なし
普通
とてもある
▼ 睡眠
*
よい
眠れない(寝つきが悪い、途中で目が覚める)
夢を見ることが多い
▼ 小便の回数
*
1日3回以下
1日4~7回くらい
1日8回以上
▼ 小便 (夜間)の回数
*
夜中に0~1回
夜中に2回以上
▼ 大便の回数
*
毎日は出ない(便秘)
毎日(1日1~2回)
毎日(3回以上)
▼ 大便の状態
*
普通
硬い
コロコロしている
軟らかい
▼ 汗
*
かきやすい
あまりかかない
次ヘ
3,当てはまるもの全てに☑チェックしてください
▼ 寒熱について
*
暑がり
寒がり
ほてり
のぼせ
のどが渇く
手足の冷え
普通(特になし)
▼ 全身の状態について
*
疲れやすい
体が重い
体力がある
風邪をひきやすい
普通(特になし)
▼ 精神状態について
*
不安感あり
イライラする
感情の起伏が激しい
気分が落ち込む
些細な事が気になる
普通(特になし)
▼ 頭の症状
*
頭痛
めまい
髪の毛が抜ける
普通(特になし)
▼ 目の症状
*
目が疲れる
クマができやすい
普通(特になし)
▼ 耳の症状
*
耳鳴り
普通(特になし)
▼ 鼻の症状
*
鼻づまり
鼻水が多い
鼻血が多い
普通(特になし)
▼ 喉(口内)の症状
*
のどの違和感あり
口内炎ができやすい
普通(特になし)
▼ 胸の症状
*
動悸
息切れ
咳が出る
普通(特になし)
▼ お腹の症状
*
胃もたれ
みぞおちの不快感
腹痛
吐き気
普通(特になし)
▼ 皮膚の状態
*
痒み
乾燥
アトピー性皮膚炎
普通(特になし)
▼ 手足の症状
*
こむら返りがある
むくみ
しびれる
普通(特になし)
▼ 月経時の出血量
*
多い
普通
少ない
閉経済
<男性>はこちらにチェック
▼ 月経時の体調など
*
月経痛がある
月経前にイライラする
血の塊が混じる
閉経済
<男性>はこちらにチェック
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4,薬の送付先・連絡先をご入力ください
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▼ フリガナ
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同意した
同意できない
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