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漢方薬<通販> 問診票

1 / 4 のステップ

1,漢方を使用する方の情報を記載ください

※ 「お薬を使用する方」の生年月日をお書きください(代筆可)
※ できるだけ詳細にお書きください
※ 不明の場合は「不明」と記載ください
※ 漢方薬も飲んでいる場合には記載ください。